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| お名前（漢字）* |
| 姓 |
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| 名 |
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| お名前（ふりがな）* |
| せい |
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| めい |
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| お住まい* |
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国籍 *
パスポートの発行国をご記入ください。
ビザ要件確認のため、ご入力いただいています。 |
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生年月日 *
生年月日はビザ要件確認のため、ご入力いただいています。 |
| 年 |
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| 月 |
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| 日 |
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| 最終学歴*
最終学歴はビザ要件確認のため、ご入力いただいています。
中学留学・高校留学・大学進学(編入)・大学院進学のご相談の場合、現状把握にも利用させていただきます。 |
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中学生及び中学校卒業者のみ：日本の教育以外の中学校を卒業(予定)の場合、その国名
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高校生及び高校卒業者のみ：日本の教育以外の高校を卒業(予定)の場合、その国名
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短大生及び短大卒業者のみ：日本の教育以外の短大を卒業(予定)の場合、その国名
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大学生及び大学卒業者のみ：日本の教育以外の大学を卒業(予定)の場合、その国名
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大学院生及び大学院卒業者のみ：日本の教育以外の大学院を卒業(予定)の場合、その国名
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ご職業*
ご職業はビザ要件確認のため、ご入力いただいています。 |
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| メールアドレス* |
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| メールアドレス（確認用）* |
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電話番号*
メールが届かない場合のみ利用致します。 |
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卒業予定時期
現役の学生のみご入力ください。 |
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| 留学予定時期* |
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| 留学目的* |
当てはまるものを全て選んでください。
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| ご希望サポートプラン* |
現時点でご希望されているサポートプランをお選びください。ご希望のプランに合わせたアドバイスを致します。
中学留学・高校留学： サポートプラン詳細
大学進学：サポートプラン詳細
大学編入：サポートプラン詳細
大学院進学：サポートプラン詳細
語学留学：サポートプラン詳細
語学留学(英語＋学部聴講)：サポートプラン詳細
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| 相談・問い合わせ内容* |
【具体的な留学プランが既にある方】
より的確なご回答をするため「いつから」、「どういう所で」、「どれぐらいの期間」、「何を勉強したいのか」など、あなたの思いをできるだけ具体的にご記入ください。
（例）
・４月から１年間語学学校で英語の勉強をしたい。
・高校を卒業してからマレーシアの大学で○○の勉強がしたい。でも、今は日常会話もままならない英語力です。
・日本人の少ない学校で、8月から英語を半年間勉強したい。
※大学進学をご希望の方は、現状の英語力及び高校の成績が○段階の○（例：10段階の7.6）をご記入いただければ、より具体的なご回答ができます。
【まだ留学に興味があるぐらいの漠然としている方】
なぜ留学したいと思っているのか？今の漠然とした思いをそのままお書きください。予算や期間が決まっている方はそれもお書きください。
あなたの思いをくみ取らせて頂き、あなたの夢を一緒に具体化していきましょう！
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